医保基金先行支付未追偿法律监督模型

发布时间:2022-06-09 浏览次数:827



 

模型概述

 

 

     作为检察机关,可以通过排查裁判文书因机动车交通事故等他人致损害责任纠纷判决中,存在医保先行垫付医疗保险机构应追偿的线索,以发现医保行政部门怠于履职的情形。(多地均已反馈成案)

 

 

法律依据

 

 

《中华人民共和国社会保险法》(2018.12.29施行)

第七条

县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作,县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。

 

 

第三十条

 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

《社会保险基金先行支付暂行办法》(2018.12.14施行 )

第二条

参加基本医疗保险的职工或者居民(以下简称个人)由于第三人的侵权行为造成伤病的,其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用,由基本医疗保险基金按照国家规定支付。

前款规定中应当由第三人支付的医疗费用,第三人不支付或者无法确定第三人的,在医疗费用结算时,个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付,并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。

 

 

第三条

 社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后,经审核确定其参加基本医疗保险的,应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。